| 网上会诊之中医问诊表 |
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| 发病时间： |
持续时间： |
| 与月经有关的症状： |
1.月经周期：
2.月经颜色：
3.月经量：
4.月经性质：
5.性生活史：
6.月经能否自然停止:
7.行经期是否腹痛(胀痛、刺痛):
8.行经期是否乳房作胀或作痒:
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| 如果您遇到不确定的可以空下不填，可以在主诉中说明 |
| 怕冷：
怕热：
乏力：
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| 是否有糖尿病：
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| 精神状态： |
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| 食欲：
是否经常口渴：
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| 食量：
饮水：
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| 口中是否有异味： |
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| 睡眠质量：
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| 心烦多梦：
急噪易怒：
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| 面色： |
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脸部肌肉：
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| 大便性质： |
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| 排便的感觉： |
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| 小便利否： |
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| 小便颜色： |
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| 小便有无灼热感： |
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| 舌头颜色： |
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| 舌体形态： |
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| 舌苔苔质： |
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| 舌苔颜色： |
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| 如果有条件最好将患者舌头的特写照片发到邮箱中 nfmst@126.com |
| 病人主述：（补充病史、诊断以及治疗经过等情况） |
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| 想得到的回复：* |
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| 姓 名： * |
年 龄： * |
| 婚姻状况： |
电 话：
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| 邮 箱： |
qq 号：
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| 身高/体重： *（cm / kg） |
地 址： |
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