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 发病时间: 持续时间:
病人主述: 
    
与月经有关的症状: 
  1.月经周期: 前期 后期 不定期
  2.月经颜色:
  3.月经量:
  4.月经性质: 有块 无块血性粘液
  5.性生活史:
  6.月经能否自然停止: 不能
  7.行经期是否腹痛:
  8.行经期是否乳房作胀或作痒:
如果您遇到不确定的可以空下不填,可以在主诉中说明
怕冷: 否   怕热: 否   乏力:
糖尿病:
  
精神状态:
   精神状态良好 精神不振 精神萎靡
食欲: 一般  不好   是否经常口渴:
食量: 较大 正常 较小   饮水: 喜冷饮 喜热饮 饮水多一般
口中是否有异味:
   口淡淡乏味感 口中发甜 口中发酸 口臭 口苦 口中粘腻感 正常
睡眠质量: 一般  不好
心烦多梦: 否   急噪易怒:
面色:
   红润 苍白 委黄 灰暗   脸部肌肉: 丰满 消瘦
大便性质:
   干燥 稀软 粘腻 便中有黏液 便中带血 大便溏泻
排便的感觉:
   顺畅 粘腻不爽排便不利 肛门疼痛 肛门灼热感 里急后重
小便利否:
   是 
小便颜色:
   赤黄  正常
小便有无灼热感:
   有   没有
舌质颜色:
   淡红  鲜红   暗红  红绛   紫暗  淡白
舌体形态:
   舌体瘦瘪 胖大有边有齿痕 舌体有裂纹 舌体萎软 舌体震颤
舌苔苔质:
   舌苔薄 舌苔厚 舌苔腻 舌苔干燥 舌苔剥落 舌苔湿润 无舌苔
舌苔颜色:
   白苔   黄苔    灰黑
如果有条件最好将患者的全身照片,以及舌的特写照片( 拍摄注意事项)一同发到邮箱中 nfmst@126.com
既往诊断经过及治疗期间服用药物:(如没有诊断请填写 无诊断) 
    
近期检验结果:(如没有检验结果 请标明无检验) 
    
其他说明:(填写补充说明问题及想向专家提问的问题,如无,请标明)
    
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