| 网上会诊之中医问诊表 |
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留下您的QQ或电话 以便我们及时将病情分析反馈给您 *为必填 |
| 发病时间: |
持续时间: |
| 与月经有关的症状: |
1.月经周期:
2.月经颜色:
3.月经量:
4.月经性质:
5.性生活史:
6.月经能否自然停止:
7.行经期是否腹痛(胀痛、刺痛):
8.行经期是否乳房作胀或作痒:
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| 如果您遇到不确定的可以空下不填,可以在主诉中说明 |
| 怕冷:
怕热:
乏力:
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| 是否有糖尿病:
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| 精神状态: |
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| 食欲:
是否经常口渴:
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| 食量:
饮水:
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| 口中是否有异味: |
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| 睡眠质量:
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| 心烦多梦:
急噪易怒:
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| 面色: |
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脸部肌肉:
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| 大便性质: |
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| 排便的感觉: |
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| 小便利否: |
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| 小便颜色: |
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| 小便有无灼热感: |
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| 舌头颜色: |
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| 舌体形态: |
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| 舌苔苔质: |
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| 舌苔颜色: |
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| 如果有条件最好将患者舌头的特写照片发到邮箱中 nfmst@126.com |
| 病人主述:(补充病史、诊断以及治疗经过等情况) |
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| 想得到的回复:* |
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| 姓 名: * |
年 龄: * |
| 婚姻状况: |
电 话:
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qq 号:
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| 身高/体重: *(cm / kg) |
地 址: |
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