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麻烦几分钟，换来一身轻松。白汝珍主任治疗第一步填写会诊表单
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| 姓 名：
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年 龄：
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| 婚姻状况：
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电 话：
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| 邮 箱：
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qq 号：
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| 身高/体重：
* |
地 址：
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| 发病时间：
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持续时间：
|
病人主述：
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与月经有关的症状：
1.月经周期：
前期 后期 不定期
2.月经颜色：
淡 黑
3.月经量：
多 少
4.月经性质：
有块 无块血性粘液
5.性生活史：
有 无
6.月经能否自然停止:
能
不能
7.行经期是否腹痛:
有
无
8.行经期是否乳房作胀或作痒:
有
无
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如果您遇到不确定的可以空下不填，可以在主诉中说明 |
| 怕冷：
是
否
怕热：
是
否
乏力：
是 否
|
糖尿病：
是 否 |
精神状态：
精神状态良好 精神不振 精神萎靡 |
| 食欲：
好
一般
不好
是否经常口渴：
是
否
|
| 食量：
较大
正常 较小
饮水：
喜冷饮 喜热饮
饮水多一般
|
口中是否有异味：
口淡淡乏味感 口中发甜 口中发酸 口臭 口苦 口中粘腻感 正常 |
| 睡眠质量：
好
一般
不好
|
| 心烦多梦：
是
否
急噪易怒：
是
否
|
面色：
红润 苍白 委黄
灰暗
脸部肌肉：
丰满
消瘦 |
大便性质：
干燥 稀软 粘腻 便中有黏液 便中带血 大便溏泻 |
排便的感觉：
顺畅 粘腻不爽排便不利 肛门疼痛 肛门灼热感 里急后重 |
小便利否：
是 否 |
小便颜色：
赤黄 正常 |
小便有无灼热感：
有 没有 |
舌质颜色：
淡红 鲜红 暗红 红绛 紫暗 淡白 |
舌体形态：
舌体瘦瘪 胖大有边有齿痕 舌体有裂纹 舌体萎软 舌体震颤 |
舌苔苔质：
舌苔薄 舌苔厚 舌苔腻 舌苔干燥 舌苔剥落 舌苔湿润 无舌苔 |
舌苔颜色：
白苔 黄苔 灰黑 |
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如果有条件最好将患者的全身照片，以及舌的特写照片( 拍摄注意事项)一同发到邮箱中 nfmst@126.com |
舌头照片拍摄注意事项
1、拍照片前不能吃桔子、牛奶、可乐等带颜色的食品，药品；运动、洗浴或饭后半小时内也不宜拍摄舌象。
2.在明亮柔和的自然光线下面向明处，自然伸出舌头拍摄。
3、选1～2张图像清晰、舌象完整且和自己舌头颜色最相近的照片传上电脑。（照片不得补光或人为改变色彩）
既往诊断经过及治疗期间服用药物：(如没有诊断请填写 无诊断)
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近期检验结果：(如没有检验结果 请标明无检验)
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其他说明：（填写补充说明问题及想向专家提问的问题，如无，请标明）
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